Медицинское страхование в Америке - новая версия

Почему новая? Потому что сейчас тут идет полномасштабная реформа, каждый год вступает в силу целая куча изменений и никто за ними не поспевает. Называется одним страшным общим словом "Обама-Кер" (Obamacare). Слово подлиннее - Affordable Care Act, ACA. Что-то новое происходит почти каждые 6 месяцев, потом это изменение обжалуется в верховном суде (обожаю в Америке этот механизм: штат может подать в суд на федеральное правительство, выиграть, и потом опа - разрешены однополые браки. Вы же в курсе, что зеленый свет однополым бракам был включен не в результате обычного законодательного процесса, когда что-то одобряется Сенатом и Конгрессом, а в результате судебного прецедента, притом перевес был всего одним голосом? Про это была интереснейшая небольшая статья в Экономисте (обожаю "Экономист", там все время такие небольшие бриллианты).

Но я отвлеклась.

Я начала писать эту статейку году в 2014, когда до меня постепенно стал доходить абсурд происходящего. Я просто не могла поверить, как можно все так накрутить. Я ниже попытаюсь более-менее по порядку изложить, как тут все устроено, но это только верхушка айсберга, порядка в моем изложении никакого нет, и еще в разных штатах какие-то вещи устроены по-разному. С тех пор многое уже поменялось, в том числе и президент почти поменялся, который, как вы, возможно, слышали, планирует все "взять и поделить"=))) гыгыгы так что все с нетерпением ждут его первых 100 дней, ведь отмена Обамакера была самой главной заявой его предвыборной кампании. Думаю, мексиканцам и мусульманам можно какое-то время спать спокойно, много сил уйдет на то, чтобы разрушить то, что так кропотливо строил Обама несколько лет. А там уж наверное доберется и до иммигрантов. 

В двух словах, здравоохранение - бардак и недопонимание, а еще Америка - это Разъединенные Штаты. Соединенные они только на словах, а на деле выясняется, что очень даже разъединенные, особенно в том, что касается страховки и многих других вещей. Например, если у меня "покрытие" в Теннеси, то не только я не могу бесплатно полечится в другом штате, но и не во всех клиниках своего штата могу (это называется здесь "сеть". То есть твоя страховка позволяет тебе ходить только к докторам из определенного списка ("сети") Чем длиннее список, тем дороже страховка). Ну это я забегаю вперед. 

Поскольку мне "посчастливилось" (в каком-то смысле мне, наверное, посчастливилось, потому что по разным прогнозам это очень прибыльная сфера, изучить которую тщательно можно только на практике, хотя в отличие от Беларуси здесь частное образование хотя бы делает шаги в нужном направлении и предлагает целую кучу разных дипломов типа Master of Public Health, чтобы не так сильно отставать от потребностей рынка труда). По идее, в универе тебя должны научить в этом разбираться. Не знаю, чему их там учат, наверное, теореме Коуза и экстерналиям...

Но об этом должен знать каждый образованный американец, наверное. Хотя в конце 2016 все сильно поменялось (все = власть меняется!) и, возможно, придется переучиваться.

В общем, я сейчас попытаюсь изложить великое американское таинство (ну, одно из таинств. Но я реально ума не приложу, ЗАЧЕМ так все усложнять?) Когда я только приехала, я наивно полагала, что все это известно каждому американцу (чего я только не полагала=) Как выяснилось, даже это известно далеко не всем. Более того, даже мои коллеги, работа которых - советовать и объяснять это остальным, знают далеко не все и постоянно задают вопросы друг другу, путаются, делают ошибки, и когда я что-то у них спрашиваю, и вопрос мне кажется очень базовым, выясняется, что они этого не знают. И это еще учитывая, что мне нет 65. После 65 все усложняется в 150 тысяч раз, наступают Medicare & Medicaid & Supplements Part D, но об этом я не знаю ровным счетом ничего.

Интересно, что статья об американском здравоохранении в Википедии содержит интересную статистику: из 11 исследуемых развитых стран у американской самое плохое соотношение цены и качество.

В общем, попытаюсь изложить, что да как. 

До Обамакер

В каком-то замшелом году, во время или сразу после Второй Мировой войны (пишу по памяти, проверять лень) труд стал очень редким и, соответственно, дорогим ресурсом (прямо как после эпидемии чумы в Средневековой Европе! Все ушли на фронт) В попытке сдержать рост зарплат правительство установило потолки заработной платы. Изобретательные работодатели решили заманивать кандидатов другими способами, а именно стали предлагать им разные ништяки, в числе которых медицинское страхование. Если я не ошибаюсь, это и стало причиной того, что исторически медицинскую страховку большинство американцев получают именно через работодателя. Чтобы понять, в чем особенность такого распределения, рассмотрим, на чем стоят страховые компании (не только здоровья, а любые).

1. Возможность существования страховых компаний обуславливается тем, что страховой взнос платят все, а пользуются выплатами единицы. Если число застраховавшихся ("пул") огромный, а болеет всего парочку, это отличная, здоровая ситуация. Премий хватит на выплаты тем, кто на них претендует. Совсем другое дело, если пул либо сокращается, либо процент тех, кто пользуется выплатами, растет. Что делать страховщику, чтобы уберечь себя от убытков? Первый интуитивный позыв - повысить страховые взносы - является самым неправильным решением. Это называется "принцип отрицательного отбора": если страховка подорожает, то самые здоровые (то есть "лучшие" клиенты, которые только платят премии, но не имеют никаких claims, то есть по сути страховкой не пользуются) сделают правильный выбор, что раз они и так не ходят к врачу, то за новую высокую цену им эта страховка вообще не нужна. Таким образом, в "пуле" у страховых компаний останутся только больные (хоть бы они и платят теперь больше).
2. Таким образом, перед каждой страховой компанией стоит одна большая задача и одна задача поменьше:
1. Большая: втянуть в свой пул как можно больше людей и желательно как можно более здоровых, ну или хотя бы не слишком больных.
2. Поменьше: правильно оценить, какую страховую премию взимать, ведь если брать слишком много, останешься только с больными, а если слишком мало, то не покроешь расходов, связанных с выплатами на больных (ведь какой-никакой процент больных к тебе все-таки попадет, даже регулярные профилактические визиты к врачу, типа анализы крови, стоят здесь немалых денег). 
3. Итак, прелесть распределять страховку через работодателя состоит в том, что страховая компания точно знает, с кем имеет дело. Как это происходит? У вас есть фирма 100 человек. Начальник решает, что работникам нужна страховка. Он идет в страховую фирму и говорит: на меня работает 100 человек, 60 из них - женщины, средний возраст - 35 лет, 20% курильщиков, 30% с лишним весом. Актуарии (это, кстати, ОЧЕНЬ высокооплачиваемые сотрудники страховых компаний, которые просчитывают риски. Если еще не определились с тем, кем хотите стать, когда вырастете, очень советую рассмотреть вариант выучиться на актуария) быстренько вбивают эти данные в формулу и выдают вам стоимость страховки для ваших сотрудников. Каждый год страховая перепроверяет "ценз" и обновляет цены. Нанимаете молодых - цены по идее должны снижается, старых курильщиков - будут расти. 
4. Вы спросите, а как же еще можно продавать страховки? Почему, например, нельзя продавать их так, как продают страховки на машину? Просто зашел в офис и купил. Со здоровьем все не так просто, а точнее, у страховок на машину есть одна важная особенность: ездить без страховки противозаконно, то есть каждый обязан ее иметь (это, кстати, и изменил Обамакер - смотрим ниже). Соответственно, "пул" - это все водители. В отличие от них, если в стране нет обязательного медицинского страхования, продать страховку Васе Пупкину с улицы в любое время года - очень большой риск для страховой компании. А что если Вася Пупкин только что узнал, что у него рак, или он ждет ребенка, или до этого прожил 5 лет без страховки и нахватал кучу болячек, а теперь пришел такой радостный и вознамерился купить страховку? А потом чего доброго через 3 месяца передумает и перестанет платить взносы, предварительно налечившись на несколько миллионов долларов? Кроме того, если нет никакой возможности предугадать, сколько человек купит у вас страховку и кто будут эти люди (Старые? Молодые? Нерожавшие женщины? Курильщики?) очень трудно определить правильную цену вашему полису. 

Вот эти несколько особенностей привели к тому, что по сути в Америке получить страховку по вменяемой цене можно было только через работодателя. Что делать, если ты остался без работы или работаешь сам на себя (очень распространенный сценарий в Америке)? Если честно, я даже не знаю, как точно это работало раньше, но вот несколько вариантов:

1. До 26 лет можно быть на "плане" (то есть приписаться к страховке) родителей.
2. Супруги могут быть на планах друг друга. То есть если у одного собственное дело, или один потерял работу, то работа другого дает право на страховку супругу. 
3. В каком-то году провели закон, по которому после потери работы сотрудник может еще 14 месяцев оставаться на плане бывшего работодателя (этот закон называется КОБРА. Хотя это и аббревиатура, все равно прикольно). 

Если же ни один из этих вариантов не прокатывает, то вам можно только посочувствовать. Праздношатающемуся купить страховку было либо невозможно, либо запредельно дорого. Я знаю об этом не так много, так как я приехала уже после того, как в силу стал вступать Affordable Care Act, но вот несколько деталей:

1. Раньше страховые компании имели право задавать какие угодно вопросы, прежде чем решить, продать вам страховку или нет. На основе ваших ответов он мог принять решение об отказе в страховке. Другими словами, если у вас в семье был рак груди, или вы сами только что вылечились от какой-нибудь болезни с вероятностью рецидива, вам запросто могли отказать. Это называлось uninsurable (нестрахуемый). Тут хочется вспомнить историю: в мой самый первый день на работе (начало 2014, как я поняла, не все еще были в курсе, что ACA положил конец концепции uninsurable) во время разговора с начальником ему звонит незнакомая женщина и задает вопросы, рыдая в трубку и с трудом выговаривая слова сквозь слезы. Сбиваясь, она рассказала, что у ее мужа нашли рак, затем он потерял работу, в общем, пришла беда - отворяй ворота, и ее вопрос, который ей было так трудно выговорить, наверное, от страха услышать ответ, - Is my husband uninsurable? На что мой начальник в самом спокойном, таком характерном для него тоне, отвечает: No Ma'm, your husband is not uninsurable, четко проговаривая каждое слово, почти наверняка точно зная, какой эффект это произведет. Надо было слышать, как изменился тон той женщины! Я плохо понимала происходящее (только теперь до меня дошло, что для нее этот звонок и ответ моего начальника был настоящим спасением и, возможно, разделил жизнь на "до" и "после". Надо понимать важность момента: в первые часы на новой службе слышать плачущих слезами радости клиентов, которому прямо вот при тебе словом спасли жизнь ("Словом можно убить, словом можно спасти, словом можно полки за собой повести" - не помню, откуда это=) Нормальная такая затравочка для новобранца, не находите?=) В моем присутствии такое было, надо сказать, первый и последний раз, надо же, какое совпадение!
2. Раньше, если женщина собиралась рожать, ей нужно было об этом сообщить отдельно, иначе страховка роды не покрывала (называется это rider). Можете себе представить (а) сколько этот райдер стоил. Применяя описанную выше логику, желающие этот райдер заиметь самоидентифицируются как заведомо неприбыльные клиенты, те, с которыми будут связаны большие расходы (здесь это называется claims, то есть все, что страховой фирме придется от вашего имени оплачивать поставщикам медицинских услуг), (б) в какую лужу садилась женщина, случайно забеременевшая без райдера. Даже думать об этом не хочу. Может, ездили рожать в Мексику?
3. В пункте один указывается, что страховым компаниям запретили отказывать в выдаче страховок. Еще им запретили задавать вопросы, кроме разрешенных. Разрешенных всего несколько: место жительства (почтовый индекс), курильщик ты или нет и возраст. Нет пары интересных и спорных вопросов, которые, согласитесь, напрямую влияют на то, какой потенциальный убыток вы принесете компании: ваш пол (можно спорить, являются ли женщины более здоровым полом, потому что не ввязываются в драки и меньше страдают от сердечно-сосудистых заболеваний, но при этом рожают и частенько подхватывают рак груди), вес (который указывает на то, каков клиент, чуть ли не лучше  или в той же степени, как и курение, но это такая больная тема в Штатах, что фиг бы кто разрешил. Плюс, в отличие от "курите - да/нет", тяжело поставить верхнюю границу "здорового" веса, ведь всегда будут товарищи, которые "только что перекусили" и поэтому их вес слегка перевалил за допустимый здоровый порог. То есть на практике это сложно было бы замерять так, чтобы никому не было обидно) и главное - то, что здесь называют medical history, а у нас - анамнез. Притом как свой, так и семейный. Запрещено спрашивать, болели ли вы или в семье чем-то, что плохо лечится, характеризуется рецидивами, и практически неизбежно передается от родителей и членов семьи. Запретом задавать и выставлять разные цены на страховки в зависимости от ответов позволил получить доступ к страховке по разумным ценам огромному количеству людей, которые раньше были либо uninsurable в силу анамнеза, либо просто не могли ее себе позволить.

Что изменил Обамакер

Несколько изменений я описала выше. Например, стало незаконным задавать больше трех вопросов (возраст, адрес (ниже объясню почему), курильщик да-нет). Пол как бы и так ясен, но страховки для М и Ж стоят одинаково. 

Как думаете, почему спрашивают адрес (точнее, почтовый индекс. Америка, вы думали, поделена на штаты, а штаты - на графства? Нет, она поделена на почтовые коды=) Тут даже есть такое понятие, как "золотые зип-коды", то бишь районы очень дорогой недвижимости и богатых людей. Так вот, Америка - очень неэгалитарная страна, поляризация общества такая, что простому белорусу и не снилось. Есть такие части Америки (говорят), где с трудом верится, что ты не в стране третьего мира (говорят, таков был Новый Орлеан в течение нескольких лет после урагана Катрина). Средние показатели по больнице (например, продолжительность жизни, смертность, процент вшивого населения (это я придумала; вряд ли такую статистику можно найти) очень неточный предсказатель того, какими они будут в отдельно взятом штате, городе или районе (районы, или neighborhoods / hoods в Америке в пределах одного города могут, опять таки, создать впечатление, что вы внезапно оказались в Киншасе, и впору всерьез задуматься о сохранности своей жизни). Например, Миссисипи - самый бедный штат страны, количество людей с ожирением, диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями зашкаливает. При этом Калифорния, Колорадо, Вашингтон, Нью-Йорк очень сильно удивят вас, если вам Америка представляется страной Макдаков, в которых сидят на двух стульях женщины - бегемоты с жидкими волосами (не знаю, часто у людей с клиническим ожирением очень жидкие волосы). Таких стройных, спортивных, скульптурных тел вы не увидите в Европе.

Так что живя в плохом районе, вам придется больше платить за страховку только потому, что большинство ваших соседей курит и страдает ожирением (если вам это кажется несправедливым, не парьтесь, в Европе здоровые тоже платят за всех больных). А вообще больные, конечно, больше всего наказывают сами себя. 

Отвлекусь здесь, но это еще одно доказательство, что Америка - страна крайностей, экстремизма, гигантизма, поляризации. Мало в чем здесь ценится умеренность, как в поведении, так и в общественном вкусе. Если губы - то на все лицо, если ресницы - то хлопай и взлетай - тутудай, если грудь - то арбузы, подпирающие щеки (положите рядом 5-6 обложек Гламура, все тетки на одно лицо), если питаться лишь бы как - то хуже питаться можно, только поедая картон и запивая его машинным маслом, но если маятник шатнуло в другую сторону, то вы будете есть только пчелиную пыльцу (я не шучу; bee pollen теперь можно купить в любом уважающем себя магазине здоровой еды), кокосовое масло и никакого намека даже на глютен. Если вести сидячий образ жизни, то вы будете ездить на "инвалидной коляске для толстых" (есть здесь такие) от дома до машины в пиццерию. Если вести активный, то они бегают марафоны, ультрамарафоны и американцы же изобрели кроссфит! Советую погуглить, что это такое. Так и здесь: уж если стройность, то такая, чтобы греческие статуи позавидовали. Таких тел, кажется, и не бывает в природе, однако в каком-нибудь Сохо или Чесли в Нью-Йорке даже худая девушка будет смотреться так себе, потому что просто худой быть недостаточно, нужно быть худой, мускулистой, поджарой такой рысью.

Поэтому за страховку в штатах, где средняя температура по больнице (типа Миссисипи и Теннеси) платят куда больше, чем в Колорадо или Орегоне. Лично вы и не пьете и не курите и вес у вас в норме, но вам приходится платить за всех, кто ведет себя безответственно.

В результате Обамакера отдельным людям покупать страховку стало проще (в силу вышеуказанных причин: вопросов стали задавать мало, что уравняло премии, и исчезло понятие "нестрахуемого"). "Отдельные" - это те, которые не получают страховку через работу или супруга. Однако для успешности этого мероприятия нужно было позаботиться еще много о чем. "Успешность" в данном случае будет измеряться тем, сколько людей после реформы будет иметь страховку (до Обамакера около 35% американцев было без страховки) а также тем, не пойдут ли по миру страховые компании, ведь для того, чтобы они могли остаться на плаву, нужно обеспечить большое количество относительно здоровых клиентов. То есть страхование здоровья, как и любое другое, может работать только тогда, когда участников много, а страховых случаев мало.

1. Во-первых, что делать с теми, кто не может позволить себе платить ежемесячный взнос? Выделить им субсидии на оплату страховок. Если твой доход ниже Х в год, то государство помогает тебе с оплатой премий. С этим связно ОЧЕНЬ много вопросов, споров и дискуссий, но в общих чертах это должно вот так вот работать.
2. Как обеспечить здоровый пул? То есть после того, как бедным (предположительно менее здоровым) предложат субсидии для покупки страховок, они повалят в больницы и начнут там налечивать на миллионы долларов то. что годами копилось (это, кстати, не так просто, смотрим раздел "Мифы об американском здравоохранении"), а молодых и здоровых (которые просто платят премии (как я, хахаха=) не будет, а ведь именно они и необходимы для существования всей системы. Было решено сделать страховку обязательной и штрафовать налогами за ее отсутствие. На практике это означает, что когда американцы между январем и апрелем заполняют свои налоговые декларации, чтобы выяснить, переплатили они налогов или недоплатили (очень интересное явление, у нас такого нет) и по итогу они либо должны выслать чек в налоговую службу, либо налоговая служба присылает чек им (если второй сценарий, то начинается праздник, и люди планируют крупные и ненужные покупки типа диванов и гигантских телевизоров со своего "возврата"). Так вот, они во время заполнения должны указать, сколько месяцев из 12 у них была страховка (причем не простая, а удовлетворяющая минимальным требованиям, то есть самой простенькой не отделаешься). За каждый месяц, когда у тебя страховки не было, платишь штраф. И несмотря на то, что в отдельных случаях дешевле платить штраф, чем премию (об этом сейчас очень много дебатов), многих это мотивирует купить-таки страховку. Кстати, по плану Обамакера штраф предполагается увеличивать каждый год, и в итоге незастрахованных американцев не должно остаться практически совсем.
3. Как предотвратить ситуации, если допустим ты решил не покупать страховку, а потом заболел и конечно же побежал покупать? Или купил страховку, полечился, а потом передумал платить страховые взносы? Это страшно невыгодно для страховой компании. Чтобы обезопасить систему, было решено, что покупать страховку или вносить существенные изменения в существующую можно только один раз в год (ведь страховок бывает великое множество, получше, похуже, подешевле, подороже), в период так называемого Open Enrollment.  Он длится с 1 ноября по какое-то февраля, и в этом году (2016-2017) это будет четвертый сезон. Если вы приняли решение не покупать ничего, то даже если жестко заболеете, очень вас жаль, возможно, поедете в Канаду лечиться. Есть несколько исключений, когда вам можно вносить изменения или покупать новую страховку вне этого периода. Эти исключения называются qualifying events, и их очень мало (например: рождение ребенка, переезд, потеря прошлой страховки (например, у вас была страховка по работе, но вы потеряли работу и вам теперь нужна новая). Что делать, если вы купили страховку, подлечились, а потом перестали платить взносы? Если честно, я не знаю, какие противоядия встроены в систему против такого жульничества, но могу предположить, что:
1. Американцы не такие хитрые?:)
2. Если у вас было действительно серьезное заболевание, то это не очень умная стратегия, ведь наверняка серьезное заболевание предполагает ходить на повторные обследования - анализы и возможно, принимать лекарства, а лекарства в Америке выписывает врач. Аптеки в Штатах работают не так, как у нас: на полках есть лекарства и их для вас оттуда фармацевт снимает. В Штатах врач прописывает лекарство для вас, вы ему говорите, где вам удобно его забрать (можно почти в любом продуктовом магазине), врач отправляет электронно рецепт в выбранное вами место, вам приходит sms, когда заказ готов, и вы забираете, когда вам удобно. То есть аптеки не являются складами лекарств, как у нас, а все привозится под рецепты. Короче, без страховки вы не получите своих рецептов. 

Ну вот, вроде в общих чертах понятно, как и что работает. Теперь разоблачим несколько мифов о системе.

Миф № 1. Если у тебя есть страховка, то все пучком и все лечения - визиты - анализы тебе бесплатно. То есть плати страховой взнос и горя не знай.

Вовсе нет. Насколько нет, зависит от вашего плана. До Обамакер существовали такие планы (и они были очень дорогими, в районе тысячи баксов в месяц и больше), так что раньше такое в теории могло быть, но за эту роскошь надо было платить от 12 штук в год. Более популярным планом были так называемые co-pay планы. Это план, когда ты платишь фиксированную сумму (допустим, 30 долларов) за любой визит к любому врачу. Такие планы тоже были не очень дешевыми, и если вы относительно здоровы, платить 500-700 баксов в месяц за такой план было очень невыгодно. 

Лет 5-7 назад придумали третий вид планов. Они становятся все более и более популярными (у меня такой): high deductible план. Он гораздо дешевле по сравнению с двумя вышеперечисленными (мой стоит в районе 300 в месяц), но у него есть 3 особенности:

1. Все походы к врачу, анализы и лечение ты оплачиваешь на 100% сам до того, как в календарный год ты потратишь определенную сумму (deductible). Называние плана - high deductible, то есть эта определенная сумма должна быть высокой. Когда я только переехала, у меня было $3000 (и это казалось очень много, хахаххаа=) сейчас это  $6 000.  После того, как ты выложил шесть штук в течение года, страховка начинает оплачивать 80% твоих медицинских расходов. Примечательно, что этот deductible применяется к календарному году, поэтому если вас угораздило ушибиться в декабре, то вы очень быстро выложите 6000, а в январе придется начинать сначала. Очень обидно! Если ушиблись в январе, то потратите 6000, и можете дальше хоть головой об стенку биться весь год, все оплачено! 
2. Вторая сумма, о которой нужно помнить, - out of pocket maximum. Это то, что ты максимально потратишь за год, после чего страховка будет оплачивать все на 100%. У меня сейчас вроде бы 10 тысяч. То есть сперва мне надо потратить свой deductible (6 штук), а потом еще 4, и тогда наступит радость (хотя единственным случаем, когда это будет радостью, это если ты рожаешь. Обычно такие траты означают, что у тебя серьезная травма или проблемы со здоровьем). 
3. По закону (снова-таки Обамакер) каждый уважающий себя план (то есть такой, за который вам не надо будет платить налоговые штрафы) должен включать в себя один бесплатный ежегодный общий медицинский осмотр (по факту тебя просто взвешивают, меряют давление и спрашивают, все ли в порядке. Потом присылают счет на 280 долларов, хаха=) к счастью, его оплачивает страховка. Для женщин он еще должен включать один бесплатный визит к гинекологу. Однако общий медицинский осмотр действительно очень общий. Если вы захотите "проверить почки" или провести УЗИ внутренних органов, я не шучу, дешевле слетать в Беларусь. "Проверка почек" может обойтись в несколько тысяч.

А так все остальное за свои деньги, как вы поняли. Но идея в том, что вы экономите 300-400 долларов в месяц на этом "дешевом" плане, и эти деньги вы можете отложить на тот случай, если вам понадобиться оплатить непредвиденные медицинские расходы. Если вы в целом здоровы, то до пенсии, когда визиты к врачу участятся, у вас накопится кругленькая сумма, и вы легко будете в состоянии тратить свой out of pocket maximum (10 штук) в год. Хотя суммы, о которых я пишу, мне казались астрономическими, в принципе в этом есть логика и эти планы - самый лучший вариант для людей, которые редко ходят к врачу и ничем серьезным не болеют. Хотя я все описываю в очень упрощенном варианте.

По моей страховке мне еще бесплатно достаются противозачаточные. 

Вопрос к мифу №1. Если все равно приходится за все платить, нафига такая страховка?

Причин много:

1. Иначе придется выкидывать впустую деньги на налоговый штраф за то, что ее нет. Я не помню точно, сколько штраф, но лучше доплатить немного и иметь страховку, разве нет?
2. С тутошними ценами на лечение и deductible, и out of pocket maximum (10 штук) можно истратить в результате одного падения с велика, после чего ты будешь ОЧЕНЬ рад, что у тебя есть страховка, которая оплатит все остальное. Допустим, один рентген стоит в районе 2000. Так что хоть 10 тысяч и кажется большой суммой, тратится она моментально при обычной бытовой травме. 
3. Когда ходишь по врачам и покупаешь лекарства со страховкой, на визиты тебе дается скидка по сравнению с ценой, которую бы заплатил незастрахованный пациент. Обычно на чеке так и пишут: цена допустим 300, потом in-network discount, и к оплате допустим 200. Я несколько раз ходила здесь к дерматологу, и по-моему скидка была около 20-30%.
4. Опять-таки противозачаточные бесплатные, еще одна халява.  

Вопрос: входят ли в эту страховку зубы и глаза?

Почему-то нет. За зубную и глазную страховку надо платить отдельно. Как и обычная медицинская, у них много заморочек и ограничений, то есть не то, что у тебя есть страховка и теперь ты можешь вставить себе три ряда жемчужных зубов. Зубная стоит чуть меньше 30 долларов в неделю. Однако я считаю, что зубная страховка здесь себя оправдывает, потому что в нее входит 2 чистки в год, а этого более чем достаточно, чтобы поддерживать зубы в идеальном состоянии и если нужно, залечить что-то на самом-самом раннем этапе, когда это стоит совсем немного даже по белорусским меркам (я как-то сделала микро-пломбочку долларов за 100, считай, отделалась легким испугом). 

Вопрос: что такое Medicare  и   Medicaid? 

Если вы все еще читаете и вам все это показалось ужасно трудным, нудным и непонятным (это кажется трудным, нудным и непонятным 97% американцев, и если вы въехали в написанное, то вы знаете в три раза больше о системе, чем они). Медикер и Медикейд еще сложнее, это две программы, спонсируемые федеральным правительством. Одна для медицинских страховок пенсионеров, вторая для оказания помощи с покупкой страховок малоимущим, и там все вообще темно и непонятно, я о них почти ничего не знаю. Вот хорошо хоть Трамп порядок наведет! 

Миф №2. В Америке частное медицинское страхование. 

Судите сами: 65% медицинских расходов в Штатах оплачивается федеральным правительством, так что частным его можно назвать с большой натяжкой. А с тех пор, как за отсутствие страховки ввели налоговые штрафы, мне вообще кажется, что следующим шагов должно стать введение того, что есть во всех странах мира, кроме двух (Штаты и еще какая-то микроскопическая страна-остров, название забыла) - универсальная медицина. 

Миф №3. При капитализме расплачиваются деньгами, а при социализме - очередями, так что в американских поликлиниках не должно быть очередей, ведь платишь такие большие деньги!

Неправда. 

1. В Америке вообще нет поликлиник. В разных отдельных зданиях (больших и маленьких) сидят разные специалисты: терапевты, гинекологи, центры по приему крови и так далее. То есть когда ты едешь к терапевту (здесь его называют "семейным доктором") это может быть вообще отдельно стоящий небольшой домик, и если вам нужен еще невролог или кровь сдать или кардиограмму, то это будет совсем другой домик и другой счет;)
2. Записаться на осмотр к этому семейному доктору можно только за 4-6 (!!!) месяцев. Я в октябре пыталась записаться на свой бесплатный ежегодный осмотр, ничего раньше марта мне найти не могли. Это если у вас не болезнь какая-то, требующая немедленного внимания. Воще да? И когда ты прошел свой профилактический горе-осмотр, они предлагают тебе запись на следующий год! И это очень разумно, учитывая, что все закрывается за полгода и пробиться можно, только если кто-то что-то отменил. 
3. Визит, во время которого ты проводишь с доктором минут 5-7, обычно длиться часа 2 в лучшем случае. Тебя никогда не позовут в кабинет вовремя, в лучшем случае это 30-40 минут после назначенного времени (при этом если ты явишься с опозданием, то это считается как будто визит имел место быть, то есть оплатить заставят по полной, а в некоторых поликлиниках еще и берут деньги за отмену меньше чем за 24 часа). После того, как позвали, с тобой минут 5 говорит медсестра и убегает еще на 20-40 минут. Только потом приходит доктор (это если тебе повезло попасть на прием к доктору, что бывает крайне редко) и болтает с тобой минут 5. 
4. Однажды я реально разозлилась, почему, если у меня талон на час, я жду до двух. Женщины в регистратуре вообще не поняли причину взбрыка, очень удивились и сказали: "Эммммм ну это стандартное время ожидания, так у всех врачей", и это правда. Но почему так? Я как бы должна знать по долгу службы. Одну теорию выдвинул мой коллега. Для всех этих врачей и клиник клиентом (то есть тем, кто платит) являешься не ты, а страховая компания. Есть очень небольшое количество людей, которое платит клинике напрямую сразу после визита (как мы уже поняли выше, это, как правило, совершенно заоблачные суммы, и такому положению дел сопутствуют очень особенные обстоятельства; например, если это иностранец приехал на лечение, или вы оказались в другом штате и заболели; ваша страховка, скорее всего, визиты у врачей в других штатах не покроет (ха-ха, поэтому надо сидеть дома и не высовываться), но в большинстве случаев после вашего визита поликлиника заполнит так называемый claim и отправит его в страховую, а страховая проверит и если у нее не будет претензий, оплатит этот самый claim.  Возможно потому, что клиентом, по сути, являетесь не вы, а страховая, обращение с пациентами конечно в миллиард раз лучше, чем в Беларуси, но за такие деньги облизывают явно недостаточно. В Венгрии, например, в частной клинике ждать приходилось минут 5-10, и то редко, и сюсюкались с нами гораздо больше. 

Миф №4. Если ты попал в больницу в остром состоянии, тебе не имеют права отказать в медицинской помощи, даже если нет денег или страховки. 

Да. Поэтому в каждой больнице есть отдел по сбору долгов. Пациентам оказывают помощь, и очень часто выясняется, что у них либо нет страховки, либо по страховке визиты в скорую не оплачиваются, либо вот с этими high deductible планами, пациент сперва должен заплатить 6 штук (а у кого-то и 10, и 12, и 15) до того, как страховая компания вступится. Понятно, что это огромные деньги и они есть не у всех, и госпитали вынуждены нанимать  collection agencies, которые вытрясают долги. Медицинские счета - очень частая причина банкротств в Штатах (когда частные лица объявляют себя банкротами). Несобранные долги госпитали вынуждены списывать. У меня есть знакомый, у которого в 36 лет были проблемы с суставами и 50 (!) тысяч долга за операции, проведенные в разные годы. Кстати, очень здоровый и активный парень; собственно, поэтому и посадил колени.

Вопрос: Аня, все не так уж сложно, почему ты постоянно говоришь, что сложно?

Конечно, в каком-то смысле это не rocket science, но все, что я написала выше, сильное упрощение, и лично я, к счастью, не сталкивалась с необходимостью проходить какие-то серьезные процедуры или лечить что-то хроническое, когда нужны постоянные уколы, осмотры, анализы и прием лекарств. Лекарства - это вообще дремучий лес, в который лучше не соваться. Как я уже писала, получить их можно только по рецепту, а ценообразование (то есть то, что вы в итоге заплатите) выше моего понимания, и выше понимания всех американцев. Например, у нас на работе есть отдельная должность - price nurse. Работа этой женщины заключается в том, что она делает price shopping для наших клиентов, то есть ищет сети аптек, где именно по твоей страховке ты можешь получить свои таблетки по лучшей цене. Плюс там еще бывают всякие скидки и купоны, черт ногу сломит.

В этих случаях я придерживаюсь мнения, что экономия пары долларов не стоит потраченного времени, но иногда речь идет о сотнях. Например, мне однажды выписали мазь, цена которой была больше 500 баксов! Первый раз я заплатила 50, второй - 30, а третий раз мне ее дали бесплатно. Почему - мне никто даже на работе объяснить не смог, ведь по идее, в мою страховку это не входит. Говорю же, никто не в курсе, что происходит=)

Еще есть сложности с так называемыми "сетями", то есть с докторами, к которым ты можешь и не можешь ходить. Список докторов, которые "покрывает" твоя страховка, определяется ее ценой. По дешевой страховке ты можешь посетить только, допустим, 10 докторов. Поэтому если ты живешь в какой-нибудь глуши, тебе нужна страховка подороже, потому что как правило те 10 докторов находятся в больших городах. Если ты много путешествуешь, то тебе нужна еще более дорогая страховка, на случай, если тебе нужно будет посетить врача в другом штате. А еще самое неприятное: эти "сети" постоянно меняются. Например, твой ребенок всю жизнь ходил к одному педиатру. Потом в один прекрасный день тебе присылают гигантский счет, ты негодуешь. Выясняется, что сеть поменялась, и теперь твой педиатр больше не в твоей сети, следовательно, страховка этого не оплачивает.

Вы спросите: можно ли спросить заранее, когда записываешься к врачу на прием, принимают ли они твою страховку? Спросить-то можно, но вероятность, что ответ правильный (особенно если изменения произошли совсем недавно), процентов 80, и доктор (что логично) ответственности за это не несет. Его работа - лечить, а не разбираться в сложностях страхования (что лично я считаю правильным). Поэтому все делаешь на свой страх и риск. Как не попасть на деньги? Позвонить в страховую (провисеть на линии ожидания 30-60 минут) и уточнить. Как видите, очень все эффективно и удобно, гыгыгы=)

Кроме того, никогда не знаешь, что покрывается твоей страховкой, а что нет, потому что тут разделаются понятия профилактики и собственно лечения. Например, твой доктор считает, что "не мешало бы кровь проверить". Это будет считаться профилактикой, а не лечением, и возможно, страховка твоя вообще не покрывает никаких профилактических процедур. Отнесение в категорию лечения или профилактики очень условные, опять же, ваш доктор ничего по этому поводу сказать не сможет, и вы узнаете вердикт, только когда получите счет.

Из-за того, что здесь все так запутано и никто ничего не знает, в Америке есть большая проблема, что лечение и диагностика и превентивная медицина руководствуется не благополучием пациента, а тем, как это связано с местным рынком страхования, а также тем, засудит тебя пациент или нет (это вообще отдельная тема). Я даже читала статьи о том, что доктора из-за этого оставляют медицину, говорят, ничего невозможно делать, все тебя хотят засудить и еще эта головомойка со страховками.

Короче, на мой взгляд, совершенно дурацкая и без повода мега-сложная система и она меня просто офигенно бесит. Не зря ВВП Америки 60-70% - это "услуги", и под услугами понимаются 10-15 посредников, которые стоят между тобой и врачом. Ценность их услуг для меня совсем не очевидна. А еще сильный аргумент: Америка - единственная страна с такой системой, и они далеко не самая здоровая нация, а в некотрых районах так вообще ужас. Но оставить всех этих посредников без работы было бы слишком рискованным политическим шагом (это даже не таксисты против Убера) и потребовало бы больше двух президентских циклов.

Хорошая новость: только 10% вашего здоровья - это доступ к качественной медицине. Все остальное - гены, образ жизни и окружение (экология, шум, стресс). Так что есть простор для действий и пища для размышлений=)

Всем здоровья, целую и обнимаю!